Доверенность от физ.лица

[Евгений_не]

Добрый день!

Прошу помощи при составлении доверенности.

Через участок, который принадлежит физлицу проходит газопровод, который использует наша организация. Для "межрайоблгаз" требуется разрешение от этого физлица на работы по перепрокладке газопровода.

примерная форма

В «Одинцовмежрайгаз»

Доверенность

Я, Иванов Иван Иванович, паспорт…………………………………………, согласен на прокладку газопровода, реконструкцию и строительные работы на моём участке в посёлке «Поселок», адрес…………………………, кадастровый ………………………

Ф.И.О.
Подпись
дата

Два варианта - либо доверенность либо разрешение.
Подскажите пожалуйста верный текст, есть ли необходимость нотариально удостоверять?

[Над.К]

А причем тут доверенность? Какое отношение разрешение на что либо имеет отношение к доверенности?
Слово доверенность уберите из текста и все